新患者登记表

德康医疗致力于为所有患者提供优质的服务和高效的治疗。同时，感谢您参与并支持我们的医学教学与科研项目。

患者同意治疗条款

您（患者）请求并同意由医师或治疗师为您（或您依法负责的患者）目前或将来提供按摩、针灸、中医治疗、物理治疗、整骨疗法和其他必要的治疗。上述医师或治疗师受雇于德康医疗，或与德康医疗为工作、协作关系，或是德康医疗的储备医师或治疗师，包括在德康医疗网站所列诊所工作的人员，无论其是否在本协议上签字。您可以随时要求停止或调整任何治疗。

您（患者）完全明白治疗的方案可能包括但不局限于按摩、针灸、物理治疗、艾灸、拔火罐、电刺激、推拿、中草药、整骨疗法和养生咨询。

副作用

您（患者）完全明白草药要根据医师的口头和书面的说明来煎煮并饮用。草药可能有一种难闻的气味或味道。如果在饮用草药的过程中有任何意外或不良反应，您（患者）将立即通知相关医疗工作人员。

您（患者）已经了解针灸是一种公认的安全的治疗手段，但其可能有一些副作用，例如：针灸的下针部位的皮肤擦伤、肌肉麻木或刺痛，或是有头晕或晕厥，其中下针部位的不适可能持续几天；艾灸、拔火罐或是在治疗过程中使用加热灯，会有烧伤和（或）结疤的潜在危险；擦伤是拔火罐的常见副作用。

按摩和推拿后可能出现短暂的肌肉酸痛、疲倦或轻微淤青。电刺激可能引起短暂的麻刺感或皮肤刺激；装有心脏起搏器或其他植入式电子装置的患者不使用电刺激。

您（患者）明白该协议上描述的主要治疗风险和其他副作用可能会发生。虽然有些草药和养生药材可能在大剂量下有毒性，但是推荐的草药和养生药材（来源于植物、动物和矿物）在中药的实践中是被认为安全的。您必须明白有些草药不适合怀孕期服用，副作用如恶心、胀气、胃疼、呕吐、头疼、腹泻、皮疹、荨麻疹和舌头刺疼。如果您（患者）怀孕，请通知相关主治医师。

您（患者）明白医师不可能预测和解释所有可能的治疗风险和并发症。同时，您（患者）信赖我们的医师在医疗过程中是根据已知的事实且基于您（患者）最佳的医疗效果做出的治疗判断。您（患者）明白医师是不能对最终的医疗结果提供保证。

隐私和信息披露

您（患者）已收到德康医疗的隐私政策（www.dekangmedical.com/privacy-policy），并同意德康医疗在治疗、收费和医疗运营中使用和披露您（或该患者）的健康信息。为了通过教学和研究推动医疗进步，您授权德康医疗在去除可识别身份信息的前提下，全部或部分使用您的医疗记录用于教学和研究，研究结果可能发表在科学期刊上，不会公开您的姓名。您可以随时以书面通知撤回这项教学和研究授权，撤回不影响您的治疗。

支付和退款、取消预约、未按期就诊

• 医疗服务提供后不可以延迟付款。 诊断、治疗和其他医疗服务都不予以退款。 

• 您（患者）同意， 如果需要取消预约，或者医疗或咨询预约不能到场，必须在预约的前一个工作日下午 4:00 前致电诊所，或通过预约确认信中的链接取消。如果您（患者）不能在上述要求时间取消预约，德康医疗将收取加币20元的费用。如果您（患者）在预约时间没有到场，也没有提前告知诊所，德康医疗将收取全额就诊费。
  

风险确认

您（患者）已经充分阅读并理解德康医疗的上述条款，并已被告知上述治疗可能出现的风险。您明白治疗效果无法保证。

患者未满 16 岁的，由家长或法定监护人代为填写并提交本表。在网上提交本表与在纸质文件上签字具有同等效力。中英文版本如有不一致，以英文版为准。